Nhiều người không đáp ứng (đối với virus) vẫn có thể có đáp ứng hoá sinh (ví dụ ALT bình thường), có hoặc không có biểu hiện triệu chứng. Nhưng một đáp ứng sinh hoá (và triệu chứng ) thì không đủ để cho biết hay tiên đoán kết quả có thuận lợi. Tuy vậy, ngay ở những người có đáp ứng trở lại hay không đáp ứng, cải thiện tổn thương và sẹo ở gan đôi khi có thể nhận thấy sau điều trị interferon. Tuy nhiên, một cách tự nhiên, sự cải thiện ở những bệnh nhân này không có giá trị như ở những người có đáp ứng duy trì. Thật vậy, chỉ khi virus bị tiêu diệt thì hiệu quả điều trị mới có.
Lựa chọn phương pháp điều trị nào cho bệnh nhân viem gan sieu vi C mạn tính chưa được điều trị trước đây
Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính chưa được điều trị trước đây bao gồm interferon thông thường (đã lỗi thời), interferon thường kết hợp và ribavirin, interferon biến đổi và interferon biến đổi kết hợp với ribavirin.
Interferon thường đơn độc.
Trong quá khứ, phương pháp dieu tri viem gan chính của viêm gan siêu vi C mạn tính là interferon alpha. Interferon là một họ protein tự nhiên được sản xuất bởi cơ thể nhằm chống lại virus. Interferon được cung cấp bằng tiêm dưới da, tương tự như của insulin. Khi điều trị với interferon có tiến triển, mức độ đáp ứng duy trì tăng lên đáng kể.
Thật vậy, rất có ích khi xem lại tiến triển của điều trị interferon. Cho đến ngày nay, 3 loại interferon alpha được chấp nhận bởi FDA :interferon alpha 2b (Intron-A), interferon alpha 2a (Roferon), interferon alpha hiệu ứng (Infergen). Tất cả các dạng này dường như hiệu quả như nhau và tác dụng phụ tương tự. Mức độ đáp ứng duy trì trong 6 tháng điều trị bằng interferon alpha chỉ vào khoảng 8%. Kéo dài thời gian điều trị đến 48 tuần tăng đáp ứng duy trì đến 15%. Sau đó, với kỹ thuật phân tử, những yếu tố như genotype virus, số lượng virus trong máu, hình dạng mô gan vi thể, và một vài đặc điểm bệnh nhân được ghi nhận cho giai đoạn duy trì. Những đặc điểm có lợi này gồm :
-Genotype 2 hay 3.
-Lượng virus <2 triệu bản/ml.
-Không có xơ gan .
-Giới nữ.
-< 40 tuổi.
Ví dụ những người bị nhiễm genotype 2 dường như đáp ứng với liệu pháp interferon thường gấp 2 lần so với bệnh nhân nhiễm genotype 1. Do đó, chọn lựa bệnh nhân với những đặc điểm này cho điều trị interferon làm tăng thêm thời gian lui bệnh (giai đoạn duy trì).
Interferon thường kết hợp và ribavirin.
Tác nhân kháng virus, ribavirin(Rebetol) là một chất tương tự nucleoside lấy từ miệng. Chất giống nucleoside là phân tử nhân tạo rất giống như đơn vị hóa sinh tạo nên chất liệu di truyền (RNA và DNA). Do đó, ribavirin hoạt động như kẻ giả danh lừa nguyên liệu di truyền của virus và làm chậm sự tái bản của chúng.
Hoá ra ribavirin không có hiệu quả điều trị viêm gan siêu vi C khi dùng một mình, mà có lợi khi kết hợp với interferon thông thường. Tổng đáp ứng duy trì (SR ) với interferon alpha 2b kết hợp với ribavirin(Rebetron) trong 48 tuần khoảng 40%. Tuy nhiên, SR ở bệnh nhân nhiễm genotype 2 hay 3 là 60% so với khoảng 30% ở bệnh nhân nhiễm genotype 1.
Bệnh nhân nhiễm genotype 1, có thể với lượng virus thấp, có lợi khi điều trị 48 tuần hơn là 24 tuần. Mặt khác, bệnh nhân nhiễm genotype 2 hay 3, bất kể lượng virus, đáp ứng tương tự dù là điều trị Rebetron 24 hay 48 tuần. Do đó, bất kể số lượng virus, bệnh nhân với genotype 1 nên điều trị 48 tuần và bệnh nhân với genotype 2 hay 3 nên điều trị 24 tuần với Rebetron.
Kết hợp Rebetron liên quan đến tác dụng phụ nhiều hơn là liệu pháp interferon đơn thuần. Thật vậy, trên 20% bệnh nhân điều trị với Rebetron đòi hỏi phải giảm liều hay ngưng điều trị vì tác dụng phụ của nó. Tuy nhiên, điều trị kết hợp này đại diện cho tiến bộ trong điều trị viêm gan siêu vi C mạn và đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc mà liệu pháp tương lai phải cân nhắc.
Trong những thử nghiệm trước đây dùng interferon đơn thuần, lượng virus tìm thấy sau 12 tuần điều trị cho thấy bệnh nhân không đáp ứng ngay khi việc điều trị kéo dài 1 năm. Ở vài bệnh nhân, khi điều trị kèm với Rebetron, còn lượng virus sau 12 tuần điều trị nhưng vẫn có đáp ứng duy trì. Do đó, bệnh nhân được điều trị kết hợp nên định lượng HCV RNA PCR sau 24 tuần điều trị. Những người có virus dương tính ở thời điểm đó nên ngưng điều trị, từ đó sẽ có thay đổi để đạt hiệu quả đáp ứng duy trì.
Liệu pháp interferon biến đổi đơn thuần
Interferon alpha thông thường được hấp thụ và thải trừ qua thận. Trong 12 giờ đầu điều trị interferon, thuốc tác động đến lượng virus làm giảm số lượng vì virus bị tiêu diệt bởi interferon. Tuy nhiên, sau đó virus lại tăng lên lại vì interferon được thải nhanh. Một cách để giữ lượng virus ở mức thấp là làm chậm quá trình thải interferon.
Một tiến bộ hoá học được gọi là pegylation interferon (hình thành interferon biến đổi) đã được phát hiện có thể làm chậm sự thanh thải interferon. Pegylation làm gắn phân tử polyethylen glycol (PEG) vào interferon. Khi gắn vào interferon, PEG về cơ bản sẽ làm tăng thời gian mà interferon có thể ở trong cơ thể để diệt virus.
Hiện nay có 2 loại interferon biến đổi : alpha 2b (Peg-Intron A) và alpha 2a (Pegasys). Peg-Intron A đã được FDA thừa nhận trong khi Pegasys thì còn đang xem xét. Cả 2 loại interferon biến đổi được dùng 1lần/tuần và kết quả là interferon tồn tại hằng định trong máu 7 ngày. Do đó, tiện ích này sẽ bỏ đi nhu cầu dùng hằng ngày đối với interferon thường. Ngoài ra, tuy sự khác biệt về cấu trúc và liều lượng giữa 2 loại inteferon pegylated nhưng không có sự khác biệt về hiệu quả và tính an toàn của chúng.
Dữ liệu về interferon biến đổi vẫn còn đang làm rõ từ những thử nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải hiểu là chưa có một so sánh từ đầu đến cuối giữa 2 loại interferon biến đổi này. Nói cách khác, 2 loại interferon biến đổi chưa được so sánh trực tiếp với nhau trong cùng một thử nghiệm lâm sàng. Do đó, mức độ đáp ứng duy trì (SR ) có được với 1 interferon biến đổi trong 1 nghiên cứu không thể so sánh hiển nhiên với SR lấy từ một nghiên cứu khác. SR chung ở bệnh nhân chưa điều trị trước đây dùng Pegasys 48 tuần là 39%, có thể so sánh được với SR của liệu pháp Rebetron kết hợp đã được báo cáo trước đây.
Trong một nghiên cứu khác, SR thấp hơn đối với Peg-Intron A. Tuy nhiên, sự khác biệt từ SR được báo cáo cho Pegasys không có ý nghĩa vì có sự khác nhau về genotype 1 ở 2 nghiên cứu. Do đó, có thể an tâm nói rằng 2 loại interferon biến đổi hiệu quả SR như nhau, và tương đương với hiệu quả của Rebetron kết hợp. Bên cạnh đó, interferon biến đổi dung nạp tốt hơn Rebetron kết hợp.
No comments:
Post a Comment