- Tránh các việc điều trị không cần thiết.
- Điều trị viêm gan B ban đầu với thuốc kháng virut có tỉ lệ kháng thuốc thấp hoặc với liệu pháp kết hợp.
- Chuyển sang liệu pháp thay thế ở các BN không đáp ứng ban đầu.
- Cần theo dõi chặt chẽ quá trình điều trị đối với BN nhằm phát hiện sớm nguy cơ kháng thuốc:
+ Theo dõi, kiểm tra sự tuân thủ trị liệu của BN để kiểm soát và ngăn chặn sự bùng phát virut.
+ Xác định mức độ kháng thuốc bằng kiểm tra cấu trúc di truyền.
+ Những BN viêm gan B mạn tính điều trị dài ngày bằng nucleos(t)ide analogs nên được kiểm tra một cách cẩn trọng về đáp ứng virut và sự bùng phát virut có thể xảy ra. Hầu hết các hướng dẫn hiện nay đều khuyến cáo nên kiểm tra HBV-DNA 3-6 tháng 1 lần trong thời gian điều trị để xác định đáp ứng virut ban đầu, đáp ứng virut toàn bộ và xác định sự bùng phát virut. Trên thực tế, người ta cho rằng nếu BN tuân thủ tốt liệu trình điều trị mà xuất hiện bất kỳ sự bùng phát virut nào cũng có thể nghĩ đến đó là sự kháng thuốc của virut.
Kiểm tra đột biến kháng thuốc của HBV để khẳng định sự hiện diện của kháng thuốc kiểu gen. Kháng thuốc kiểu gen có thể có mặt ở BN không có đáp ứng virut hoặc ở những BN có thất bại điều trị ban đầu với thuốc kháng virut. Chính vì vậy lý tưởng mà nói, kháng thuốc kiểu gen nên được kiểm tra trong tất cả các BN có thất bại điều trị ban đầu hoặc không có đáp ứng virut, tuy nhiên điều này có thể khó thực hiện trong thực hành lâm sàng.
2.2. Điều trị phối hợp nucleos(t)ides:
Cũng tương tư như điều trị HIV, người ta thấy rằng điều trị phối hợp nhiều nucleosides có hiệu quả hơn dùng một nucleoside. Điều trị viêm gan phối hợp làm chậm đề kháng thuốc và tăng hiệu quả điều trị. Điều này có thể áp dụng cho những trường hợp xơ gan mất bù, trường hợp nặng cần ghép gan. Điều trở ngại trong điều trị phối hợp là giá thành cao và độc tính cho cơ thể.
Có giả thuyết lại cho rằng phối hợp điều trị làm tăng đề kháng của virut với nhiều loại thuốc. Trong những nghiên cứu mới đây, người ta thấy rằng phối hợp 2 nucleosides điều trị BN viêm gan B có HBeAg (+) không hiệu quả hơn dùng 1 loại sau 1 năm điều trị. Kết hợp Lamivudine và Telbivudine thấy có hiệu quả hơn dùng Lamivudine đơn thuần nhưng không hiệu quả hơn dùng Telbivudine đơn thuần. Kết hợp Lamivudine và Adefovir hiệu quả hơn dùng Lamivudine đơn thuần. Người ta chưa biết rõ lý do không hiệu quả khi kết hợp thuốc, có lẽ phải có sự đồng bộ và phù hợp giữa 2 loại thuốc phối hợp thì mới đạt hiệu quả. Nghiên cứu mới đây cho thấy Adefovir kết hợp với Fluorinated cytosine analogue (FTC) cho hiệu quả cao hơn Adefovir đơn thuần, điều này cũng cho thấy FTC hiệu quả hơn Adefovir.
2.2.1. Điều trị kháng với Lamivudine:
Adefovir, Entecavir và Tenofovir có tác dụng trên BN kháng Lamivudine. Theo những số liệu hiện có thì việc thêm Adefovir trong khi vẫn dùng Lamivudine là một lựa chọn thích hợp hơn là thay Lamivudine bằng Adefovir đối với BN kháng Lamivudine.
Đơn trị liệu Entecavir được cho phép để điều trị BN kháng Lamivudine, có tác dụng trong năm đầu tiên đối với từng trường hợp. Mặc dù vậy, tỉ lệ kháng Entecavir lũy tích dài hạn là cao (> 50%) ở thời điểm 5 năm trên BN điều trị bằng Entecavir có kháng Lamivudine trước đó và điều này cũng đồng nghĩa với việc không nên sử dụng lâu dài Entecavir.
Số liệu ở nghiên cứu in vitro và nghiên cứu in vivo đều cho thấy Tenofovir là loại thuốc có hiệu quả đối với các chủng HBV kháng Lamivudine. Vì vậy, Tenofovir là sự lựa chọn để điều trị BN kháng với Lamivudine. Tuy nhiên, người ta vẫn chưa biết rõ là nên thay thế Lamivudine bằng Tenofovir hay bổ sung thêm Tenofovir với Lamivudine. Có lẽ việc bổ sung thêm Tenofovir điều trị cùng với Lamivudine sẽ an toàn hơn.
2.2.2. Điều trị kháng với Adefovir:
Nghiên cứu in vitro và các nghiên cứu lâm sàng cho thấy đột biến kháng thuốc đối với Adefovir có thể được điều trị bằng Lamivudine, Entecavir và Telbivudine, nhưng nó cũng có thể nhạy với Tenofovir tùy thuộc vào mô hình đột biến. Trên thực tế, số liệu in vitro gợi ý rằng tất cả nucleoside analogs (bao gồm Lamivudine, Entecavir và Telbivudine) có tác dụng chống lại với loại đột biến N236T của HBV, một kiểu đột biến hay gặp nhất đối với Adefovir, nhưng lại có thể làm giảm tác dụng với kiểu đột biến A181V/T.
Ngược lại, Tenofovir làm giảm tác dụng chống lại HBV có thể đột biến N236T, nhưng in vitro thấy hoạt động chống lại kiểu đột biến A181V/T dường như giảm rất ít so với các loại thuốc khác. Mặc dù vậy, tác dụng của Tenofovir đối với kiểu đột biến A181V/T vẫn cần được đánh giá thêm in vivo. Cần lưu ý rằng tốt hơn hết, tránh sử dụng Lamivudine trên BN trước đây đã có kháng với Lamivudine và lại xuất hiện kháng với Adeforvir đơn trị liệu để tránh hiện tượng đa kháng. Tenofovir cũng có thể là một loại thuốc thay thế hiệu quả ở một số BN kháng với Adefovir và cần phải được theo dõi đánh giá thêm.
2.2.3. Điều trị kháng với Entecavir hoặc Telbivudine:
Theo nghiên cứu in vitro, Telbivudine không có tác dụng đối với những trường hợp kháng với Entecavir và ngược lại.
Người ta thấy rằng Adefovir và Tenofovir đều là những thuốc có tác dụng tốt trên BN đã có kháng với Entecavir hoặc Telbivudine. Việc sử dụng đơn trị liệu để thay thế hay thêm Tenoforvir để tiếp tục điều trị cho BN vẫn còn chưa được làm sáng tỏ, tuy vậy có lẽ nên dùng biện pháp thêm Tenofovir vào phác đồ điều trị ở từng BN có thể sẽ an toàn hơn.
2.2.4. Điều trị với đa kháng thuốc:
Hiện nay, người ta chưa có nhiều kinh nghiệm điều trị những trường hợp nhiễm HBV mạn tính đa kháng thuốc. Mặc dù vậy, phương pháp hợp lý nhất là sử dụng phối hợp 2 loại thuốc kháng HBV có hiệu lực để điều trị. Trong hầu hết các trường hợp, việc phối hợp Tenofovir với Entecavir sẽ là sự lựa chọn cho những trường hợp điều trị khó khăn. Tất nhiên, điều trị hiệu quả nhất đối với đa kháng thuốc là phòng chống bằng cách tránh sử dụng liên tục đơn trị liệu bằng nucleos(t)ide analog.
2.3. Điều trị kết hợp interferon và nucleoside:
Nhiều nghiên cứu cho thấy kết hợp interferon với nucleosides có hiệu quả hơn dùng đơn độc một loại thuốc vì cơ chế tác dụng của hai thuốc này khác nhau. Điều này cho phép rút ngắn thời gian điều trị của nucleoside và tránh được sự kháng thuốc. Trong một nghiên cứu BN viêm gan B có HBeAg (+), nhóm điều trị bằng Peg-interferon và Lamivudine cho kết quả 44% có HBeAg (-) sau 52 tuần; trong khi đó, nhóm điều trị bằng Peg-interferon chỉ đạt được 29%.
No comments:
Post a Comment