Điều trị bệnh viêm gan B khi bào ngừng dùng thuốc

Dieu tri benh viem gan B khi bào ngừng dùng thuốc

Hiện nay, phương pháp ức chế sự nhân lên của virus bằng thuốc vẫn đang được áp dụng trên hầu hết các bệnh nhân nhiễm virut viêm gan B thể hoạt động. Những nghiên cứu diễn tiến tự nhiên của bệnh viêm gan siêu vi B và điều trị lâm sàng  đã cho một khái niệm đơn giản nhưng sâu sắc là “hai vấn đề song hành ” của điều trị viêm gan B : sự sử dụng lâu dài thuốc ức chế virus và việc tránh xuất hiện kháng thuốc. Nguyên lý  phù hợp là với sự ức chế virus hoàn toàn tạo nên lợi ích lâm sàng tối đa, và lượng virus trong máu còn sót lại tại các thời điểm trong khi điều trị với một số thuốc kháng virus bằng đường uống  đã được chứng minh làm tăng nguy cơ kháng thuốc với điều trị, điều này có khả năng ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Khi nào ngừng dùng thuốc?

Nguyên tắc:

Số lượng HBV càng cao (số lượng bản sao HBV DNA/1ml máu lớn) thì nguy cơ xơ gan, ung thư gan càng lớn. Số lượng HBV là yếu tố tiên đoán phát triển xơ gan, ung thư gan. Nồng độ ALT càng cao thì nguy cơ xơ gan, ung thư gan cũng càng lớn. Vì thế, khi điều trị viêm gan siêu vi B mạn, cần đưa HBV DNA về dưới ngưỡng và đưa ALT về mức bình thường mới ngừng thuốc. Sau khi ngưng thuốc, cần theo dõi định kỳ, kể cả người bệnh mà khi ngừng điều trị có HBV DNA ở ngưỡng thấp. Chỉ ngừng điều trị  khi đạt mục đích điều trị.
Hiện nay đã có xuất hiện sự kháng thuốc, đặc biệt xuất hiện các chủng kháng thuốc do đột biến gen.  Khi điều trị đủ liệu trình, đạt kết quả tốt, cho ngừng thuốc thì vẫn theo dõi định kỳ để xử lý việc bùng phát virus. Khi bị kháng thuốc, cần chấp nhận một liệu trình khác, không bi quan bỏ mặc vì có thể bộc phát nguy hiểm. Không tự ý dùng thuốc cũng như tự ý bỏ dở điều trị, tự ý kéo dài thời gian điều trị. Trong quá trình điều trị, cần khám và xét nghiệm định kỳ. Trong trường hợp  không hoặc chưa dùng thuốc thì cần hiểu rõ lời dặn thầy thuốc, tự theo dõi chặt chẽ, khi cần phải khám, xét nghiệm ngay.
 Thực tế khi nào ngừng điều trị kháng vi rút:

 Bệnh nhân HBeAg- dương tính

Chuyển đổi huyết thanh xảy ra ở khoảng 10% – 25%  bệnh nhân trong vòng 3 năm mà không cần điều trị Nucleoside. Một số yếu tố đã được tìm thấy liên quan với tỷ lệ cao hơn cho chuyển đổi huyết thanh bao gồm thời gian điều trị ngắn hơn, tuổi lớn hơn, mức HBV DNA cao hơn ở thời điểm điều trị đã ngừng lại, và việc nhiễm HBV kiểu gen C thì cao hơn so với B. Tuy nhiên , đối với hầu hết bệnh nhân benh gan B mạn, khả năng đảo ngược lại huyết thanh là thấp. Virus tái phát và đợt kịch phát của viêm gan có thể xảy ra sau khi ngưng điều trị và có thể biểu hiện một năm sau khi ngưng điều trị. Ở bệnh nhân xơ gan, những bệnh nhân có đảo ngược huyết thanh và tái phát với mức độ virus cao có thể thúc đẩy xơ gan mất bù. Vì nguyên nhân này, đã có khuyến cáo là những bệnh nhân xơ gan nên tiếp tục điều trị lâu dài cho đến khi đạt được sạch HBsAg.
Bệnh nhân không xơ gan, những người đạt được chuyển đổi huyết thanh HbeAg thì câu hỏi đặt ra là việc điều trị củng cố kéo dài trong bao lâu. Thêm sáu tháng điều trị sau khi đạt được chuyển đổi huyết thanh HBeAg là một thời gian được chấp nhận rộng rãi.
Bệnh nhân HBeAg- âm tính
Đa số bệnh nhân HBeAg-âm tính (> 95%) tái phát nếu điều trị không được tiếp tục sau 1 năm, đưa đến việc tranh luận còn nhiều bàn cãi như là tranh luận ngưng tại thời điểm đó có nên không.  Theo khuyến cáo của Fung và các đồng nghiệp thực hiện trên 45 bệnh nhân HBeAg-âm tính đã ngưng Lamivudine sau 2 năm điều trị trong thời gian đó họ được kiểm tra HBV DNA nhiều lần đều âm tính bởi kỹ thuật  PCR. Tỷ lệ tái phát virus tại 24, 36, và 48 tháng sau khi ngừng điều trị là 50%, 62%, và 74%. Mặt khác, Hadziyannis và cộng sự đã trình bày các kết quả của một nghiên cứu quan sát, trong đó họ theo dõi 33 bệnh nhân HBeAg-âm tính, những người này đã ngưng thuốc sau 5 năm điều trị khi đã đạt HBV DNA âm tính.  Tất cả nhóm người này đã tái phát (có virus lại trong máu). 11 trong số 33 trường hợp đã tăng ALT và được quay trở lại điều trị. 22 người còn lại thì một phần ba trường hợp sạch virus trong vòng 18 tháng, hai phần ba có số lượng virus trong máu thấp. Tuy nhiên, đối với nhiều bác sĩ lâm sàng và bao gồm nhiều tác giả, tỉ lệ thấp của ức chế virus lâu bền và tình trạng gia tăng tái phát theo thời gian hiện chưa cung cấp đủ căn cứ để chứng minh cho việc ngừng thuốc thường quy ở những bệnh nhân HBeAg-âm tính ngay cả sau 5 năm điều trị.
Do tính phức tạp của virut viêm gan B, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ quá trình và kết quả điều trị ở các trung tâm y tế chuyên về gan để theo dõi quá trình dùng thuốc, khi nào nên ngừng điều trị và mang lại hiệu quả tốt nhất.

Xem thêm: viêm gan siêu vi C| viem gan sieu vi| hoàng đản| giai doc gan| gan nhiem mo| dieu tri gan nhiem mo| cách điều trị viêm gan B